证件类型

□身份证 □护照 □港澳台居民居住证 □港澳台居民来往内地（大陆）通行证

证件号码

办理事项及证明材料

事项名称

证明材料名称

证明内容

证明用途

生育保险待遇申领

计划生育证明

符合国家计划生育政策

申领产前检查/分娩生育医疗费用

职工生育保险产前检查机构选定备案

计划生育证明

符合国家计划生育政策

职工生育保险产前检查费用结算机构选定

申请人承诺

本人承诺本次申请的生育医疗费用（产前检查/分娩），符合国家计划生育政策。本人已认真阅读本告知书及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意社保经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人愿意承担不实承诺的相关法律责任，如作出不实承诺，将被列入社保领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

承诺的效力

申请人书面承诺符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任。申

请人作出承诺后，行政机关不再索要有关证明，依据申请人的承诺办理相关事项核查及不实承诺的责任。

   本告知承诺书根据核查需要视情向社会公开，期限为60日。

核查及不实承诺的责任

社保经办机构将综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对承诺内容

进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

温馨提示

反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

本人承诺所述情况、提供资料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。  

                   申请人签名：            年    月    日

如为代办，请填写以下内容：

             代办人姓名：

       代办人身份证号：

   代办人与申请人的关系：  

证明材料设定依据：《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府第287号令）第十一条“符合国家生育政策的，按照规定享受相应的生育保险待遇。”